Dolor Orofacial

A través de la historia podemos encontrar controversias con relación a la conceptualización del dolor. En todas las épocas el dolor ha sido una preocupación inmediata y real, pero las actitudes y creencias de la gente han variado su enfoque pasando por lo mágico, lo teológico, lo fisiológico y lo práctico en diferentes grados y con diferente énfasis. ²⁰

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, define el dolor como: "Una experiencia sensorial y emocional no placentera asociada con daño tisular real o potencial o descrito en términos de tal daño."¹⁰

El dolor está definido en términos de una experiencia humana, evitándose establecer una relación entre el dolor y el estímulo. Al mismo tiempo, toma en consideración el hecho biológico del posible daño tisular (real o potencial) causado por el estímulo que produce el dolor. La definición reconoce dos elementos comunes, los cuales unidos, son suficientes para que exista el dolor. Ellos son:

• percepción sensorial asociada con daño tisular real o potencial y
• sentimiento emocional no placentero que acompaña la percepción sensorial.^8,17

El énfasis de esta definición de dolor está basada en una experiencia sensorial y emocional en la cual el dolor no está definido, exclusivamente, en términos del impulso nociceptivo, sino también en términos del estado psicológico, particularmente, en el caso del dolor crónico⁸.

La discusión de la definición de dolor debe considerar el estudio de la función, puesto que el dolor es más que una sensación. El dolor crónico debe ser considerado en el contexto de las capacidades e incapacidades del paciente⁸. Se usan tres grandes categorías para definir alteraciones en la capacidad funcional, ellas son: impedimento, limitación funcionaDada la importancia de dolor, Turk y Melzack²³ opinan que para lograr una mejor comunicación entre los clínicos, debe haber un lenguaje común y un sistema de clasificación que puede ser usado de manera consistente. El tiempo de duración del dolor es una forma de clasificarlo.

El dolor asociado con daño tisular, inflamación o un proceso patológico que, relativamente, es de breve duración (horas, días o semanas), independientemente de la intensidad, es considerado como dolor agudo. Al contrario, el dolor que persiste por largo período de tiempo (meses o años), que acompaña a una enfermedad o que está asociada a una injuria que no se ha resuelto en el tiempo esperado se denomina dolor crónico^13,16,23.

Fluerstein⁸ considera que el conocer los componentes de una definición operacional de dolor crónico, ayudaría al clínico a ubicarse en el contexto de lo que significa este problema y a evaluar y manejar estos pacientes tan complejos. Estos componentes de la definición operacional son los siguientes:

• Sensación de dolor
• Conducta ante el dolor
• Funcionamiento en el trabajo
• Funcionamiento en el hogar
• Estado emocional
• Preocupación somátical e incapacidad

Aronoff¹ afirma que el dolor crónico es un enigma médico que se ha convertido en un problema de salud pública. El dolor crónico es un problema que involucra sufrimiento, incapacidad, impedimento y grandes gastos. El clínico es el responsable de reconocerlo, diagnosticarlo y tratarlo. Al cambiar la visión del dolor como una "percepción" mas que una "sensación" ha cambiado la comprensión y el manejo del problema³.

Turk y Rudy 22 enfatizan la importancia de una evaluación completa a los pacientes con dolor crónico integrando la información de los aspectos físicos, psíquicos y conductuales. El interés por el estudio del dolor crónico continua creciendo, por lo tanto crece la necesidad de una clasificación que sea universalmente aceptada. Son muchas las especialidades involucradas en el estudio del dolor crónico y cada una de ellas tiene su propio enfoque del problema así que, un enfoque multidisiplinario es lo más recomendable^2,3,21.

Dworkin 6 afirma que las condiciones orofaciales dolorosas más prevalentes son de origen musculo-esqueléticas y, entre éstas, las más comunes son los trastornos temporomandibulares (TTM), considerados como una condición de dolor crónico.

Las condiciones de dolor crónico están asociadas, generalmente, con procesos fisiopatológicos específicos ó la pérdida de alguna estructura biológica. Esta enfermedad será más importante en la medida en que la patología afecte el funcionamiento⁶.

McNeill¹⁴ presenta la Clasificación y Criterios Diagnósticos para Cefaleas, Neuralgias Craneales y Dolor Facial realizada por la Sociedad Internacional de Cefaleas en colaboración con la Academia Americana de Dolor Orofacial, donde los TTM están incluidos en el punto Nº 11, específicamente el 11.1, 11.7 y 11.8. Los TTM quedarían clasificados de la siguiente manera:

11. - Cefalea o dolor facial asociado con trastorno del cráneo, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales.
	11.1. - Huesos del Cráneo incluyendo el maxilar inferior.
		- Trastornos congénitos y de desarrollo
			Aplasia Hipoplasia Hiperplasia Displasia
		Trastornos Adquiridos
			Neoploasia Fractura
	11.7. - Trastornos de la A.T.M. - Desviación en forma
		- Desplazamiento meniscal
			Con reducción Sin reducción
		- Dislocación
		- Condiciones inflamatorias
			Sinovitis Capsulitis
		- Artritis
			Osteoartrosis Osteoartritis Poliartritis
		Anquilosis
			Fibrosa Osea
	11.8. - Trastornos de los músculos masticatorios
		- Dolor miofascial
		- Miositis
		- Espasmos
		- Contracción muscular protectiva
		- Contractura
		- Neoplasia

LeResche, Fricton, Mohl, Sommer y Truelove¹² dividen el diagnóstico de las condiciones físicas en tres grupos:

I.- Diagnóstico muscular
	a.- Dolor miofascial
	b.- Dolor miofascial con apertura limitada
II.- Desplazamiento meniscal
	a.- Desplazamiento meniscal con reducción
	b.- Desplazamiento meniscal sin reducción y con limitación de apertura
	c.- Desplazamiento meniscal sin reducción y sin limitación de apertura
III.- Artralgias, artritis y artrosis
	a.- Artralgia
	b.- Osteoartritis de la ATM
	c.- Osteoartrosis de la ATM

En los pacientes con dolor crónico es frecuente encontrar depresión⁹. Mientras el dolor persista por un tiempo más largo, mayor será la probabilidad que el paciente se deprima, esté irritable, somáticamente preocupado y errático en la búsqueda de un alivio. Para el paciente es importante que se crea en la legitimidad de sus quejas. Además, el dolor crónico afecta tanto al sujeto como a su familia, amigos, compañeros de trabajo y a los profesionales de la salud⁴.

Entender la relación entre dolor y depresión requiere un conocimiento de la variedad de trastornos de dolor crónico y los diferentes subtipos de depresión que pueden ser identificados en los pacientes con dolor crónico¹¹.

De particular importancia para el odontólogo es el paciente que luego de varios meses de dolor crónico y repetidas fallas en el tratamiento, sufre de depresión. Es importante que estos pacientes sean identificados y referidos apropiadamente. Aunque los signos objetivos como por ejemplo el rango de movilidad del maxilar inferior mejore, el paciente deprimido continua refiriendo dolor. El paciente con TTM y depresión, es tal vez uno de los casos más fustrantes para el odontólogo, quien debe referirlo al especialista en salud mental¹⁸.

Existe un número de pruebas de autoreporte para medir depresión que son confiables y válidas, éstas incluyen la Escala de Depresión del Centro para Estudios Epidemiológicos, la Escala de Depresión de Beck, la Lista de Cotejo de Síntomas 90 (SCL-90) y otras⁷.

BIBLIOGRAFIA

1. Aronoff, G. 1985. Evaluation and treatment of chronic pain. Urban & Schwarzemberg. Baltimore - Munich.
2. Boyd, D. 1989.Taxonomy and classification of pain. Capítulo 2, en Handbook of chronic pain management. Fluerstein, M. (de.). Baltimore. Williams and Wilkins.
3. Cailliet, R. 1993. Pain: Mechanisms and management. F.A. Davis Company. Philadelphia.
4. Craig, K. 1994. Emotional aspects of pain. Capítulo 12, en Wall, P. y Melzack, R. Textbook of Pain. 3ª Ed. Churchill Livingstone; Edinburgh.
5. Dahlström, L. 1993. Psychometrics in temporomandibular disorders. An overview. Acta Odontol Scand. 51: 339-352
6. Dworkin, S. 1990. Behavioral, emotional, and social aspects of orofacial pain, en Biological and psicological aspects of orofacial pain. Stohler, C. y Carlson, D. (eds.). Center for Human Grohgt and Development. The University of Michigan, Ann Arbor, Michigan.
7. Dworkin, S. 1992. Approach to the problem, en Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: Review, criteria, examinations and specifications, critique. Dworkin, S. y LeResche, L. (eds.). J Craniomandib Disord Facial Oral Pain. 6: 301-355.
8. Fluerstein, M. 1989. Definitions of pain, en Handbook of chronic pain management. Capítulo 1. Tollison, C. (ed.). Baltimore. Williams and Wilkins.
9. Grzesiak, R. y Perrine, K. 1987. Psychological aspects of chronic pain. Capitulo 2, en Pain management. Assessment and treatment of chronic and acute syndromes. Wu, W. Human Sciences Press, Inc. New York.
10. International Association for the Study of Pain. 1986. Classification of chronic pain: Descriptions of choronic pain syndroms and definition of pain terms. Pain. (suppl):1-222.
11. Krishnan, K. ; France, R. ; Pelton, S.; McCann, W. ; Davinson, J. and Urban, B. 1985. Chronic pain and depression in symptoms of anxiety in chronic low back pain patients and their relation ship to subtypes of depression. Pain. 22: 289-293.
12. Le Resche, L.; Fricton, J.; Mohl, N.; Sommers,E. y Truelove, E. 1992. A. Axis I: Clinical TMD conditions, en Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: Review, criteria, examinations and specifications, critique. Dworkin, S. y Le Resche, L. (eds.). J. Craniomandi. Disord. Facial Oral Pain. 6: 301 - 355.
13. Mansfield, J. 1984. Multidisciplinary approaches to the chronic pain patient, en Rehabilitation psychology. A comprehensive textbook. Krueger, D. (ed.). An Aspen Publication. Maryland.
14. McNeill, Ch. 1993. Temporomandibular disorders. Guidelines for classification, assessment, and management. The American Academy of orfacial pain. The Quintessence Publishing Co, Inc. Chicago.
15. Ohrbach, R. y Stohler, C. 1992. Current diagnostic system, en Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: Review, criteria, examinations and specifications, critique. Dworkin, S. y LeResche, L. (eds.). J. Craniomandib. Disord. Facial Oral Pain. 6: 301-355.
16. Pertes, R. y Heir, G. 1991. Chronic orofacial pain. A practical approach to differntial diagnosis, en Temporomandibular disorders and orofacial pain. Attanasio, R. (ed.) The Dental Clinics of North America. 35(1):123-140.
17. Price, D. y Harkims, S. 1992. Psycophysical approaches to pain measurement and assessment, en Handbook of pain assessment. Capítulo 8. Turk, D. y Melzack, R . (eds) The Guilford Press. New York.
18. Rugh, J. y Dahlström, L. 1994. Psycological management of the orofacial pain patient, en Biological and psychological aspects of orofacial pain. Stohler, C. y Carlson, D. (eds.) Center for Human Growth and Development the University of Michigan, Ann Arbor, Michigan. (volumen 29. Craniofacial Growth Series).
19. Tait, R. ; Pollard, A.; Margolis, R. ; Duckro, P. y Karause, S. 1987. The pain disability index: Psychometric and validity data. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 68: 438-441.
20. Todd, E. 1993. Pain: Historical perspectives, en Principles and practice of pain management. Warfield, C. (ed.) Mc Graw Hill Inc. New York.
21. Turner, J. and Romano, J. 1989. Behavioral and psycological assessment of chronic pain patients. Capítulo 5, en Managing the chronic pain patient. Theory and practice at the University of Washington multidisciplinary pain center. Loeser, J. and Egan, K. (eds.). Raven Press, New York.
22. Turk, D. y Rudy, T. 1987. Towards a comprehensive assessment of chronic pain patients. Bejav. Res. Ther. 25(4): 237-246.
23. Turk, D. y Melzack, R. 1992. The measurement of pain and the assessment of people experiencing pain, en Handbook of pain assessment. Capítulo 1. Turk, D. y Melzack, R. (eds). The Guilford Press. New York.
24. Vasudevan, S. 1992. Impairment, disability, and functional capacity assessment, en Handbok of pain assessment. Capítulo 7. Turk, D. y Melzack, R. (eds.). The Guilford Press. New York.
25. Von Korff, M.; Dworkin, S.; Fricton, J. y Orbach, R. 1992. B. Axis II: Pain-related disability and psychological status, en Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: Review, criteria, examinations and specifications, critique. Dworkin, S. y Le Resche, L. (eds.). J. Craniomandi. Disord. Facial Oral Pain. 6: 301 - 355.